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惊心动魄一小时——盲取治疗一例胆总管结石患者

本网讯张利利/文图)11月1日,已经持续腹泻近一个月的83岁的X爷爷突然出现发热,并伴随寒战,体温最高达到39℃,之前一直按肠炎吃药治疗的X爷爷及其家属再也坐不住了,因为曾经做过肝癌手术和介入治疗,家属想是不是肝胆出了问题,于是在肝胆外科做了初步检查

MRCP结果1.“肝左叶术后、右叶肝癌介入术后”,肝顶病变范围较前扩大,内见异常强化结节影;肝实质内较前见多发结节影并异常强化,肝胃间隙内淋巴结较前增大,考虑复发并肝内多发转移。2.肝内多发小囊肿。3.胆总管末端多发结石并肝外胆管扩张。胆囊体积大。4.双肾囊肿。MRCP结果提示,不仅原来的肝癌肿块增大,还新发了肝外胆管结石并梗阻的问题,经过肿瘤科和介入科专家教授会诊,大家一致认为:如果想要进一步治疗肝癌,就必须取出肝外胆管结石解除梗阻,否则只会导致病情进一步加重。

于是,家属慕名找到了消化科一病区主任医师兼内镜科主任常廷民教授,经常廷民认真询问病史、阅读MRCP片子等检查结果后考虑:之前的腹泻有可能是胆汁排出障碍导致的脂肪泻,而如今出现的寒战高热,也可能是胆道结石梗阻合并感染引起的,进行下一步肿瘤治疗的前提就是必须尽快先行ERCP取石治疗以解除胆道梗阻。

然而,病人40年前曾因“十二指肠溃疡”接受过外科手术治疗,具体是什么手术方式病人及家属都记不清楚了,因时间太长当时的病历也已经找不到了,如果是毕Ⅰ式手术ERCP取石还比较容易一些,如果是毕Ⅱ式,ERCP取石就非常困难了,毕Ⅱ式术后ERCP取石到目前为止我院尚未开展过,甚至整个省内开展的例数也不是太多,加上从MRCP片子上看这个病人的胆总管结石处于胆总管末端,很有可能嵌顿,如果是结石嵌顿就可能需要针装刀开窗术,开窗术又会使出血、穿孔的风险大大增加;结石外形呈“长方体”形,大小约1.0x1.0x2.0cm,这种外形和大小均属于ERCP术中的难取性结石,再加上患者高龄、有“房颤、糖尿病”等基础疾病,近期又做过肝脏部分切除术等,所以全身麻醉的时间又不宜过长,入院时肝功能显示谷丙转氨酶181 U/L,谷草转氨酶141 U/L,已经出现了肝功能不全的征象,如果取石不成功,很有可能再诱发出血、穿孔、胰腺炎、胆管炎加重、肝功能损伤加重等多种并发症,难度之大、风险之大可想而知……

ERCP手术已经做了12年有余、身经百战的常廷民感到了前所未有的压力,通过与家属充分沟通,家属表示理解,常廷民决定,先用胃镜和/或十二指肠镜常规检查看看是否能找到十二指肠大乳头,然后再请国内最知名专家择期行ERCP取石治疗。

经验丰富和技术高超的麻醉专家主任医师秦元旭教授在充分评估手术的利害关系后,与患者家属做了充分的沟通,征得家属理解并同意后,于11月4日在内镜科施行了左侧卧位无痛下(未气管插管)胃镜常规检查,发现还真是毕Ⅱ式胃远端大部切除手术

胃镜进入输入袢未找到十二指肠大乳头,但是常廷民并没有因此放弃,凭借娴熟的操作技术,换用十二指肠镜再次进入输入袢内小心反复寻找,最终在一个2.0x2.0cm的憩室内,找到了明显小于常人的小乳头,这种情况更进一步增加了插管和取石的难度和风险,这个时候是结束手术还是继续尝试插管取石呢?

十二指肠憩室内小乳头

在与家属充分沟通后,家属同意尝试取石,家属虽然同意了,但目前种种条件造成取石的难度和风险仍然很大,再者麻醉方面又是一大难题,因为做无痛胃镜检查过程中间断出现心率下降到26次/分钟,经秦元旭积极对症治疗后心率才逐渐恢复正常,如果现在改为取石治疗,麻醉时间无疑会明显延长,病人安全能否保障?另外ERCP取石一般情况下需要在X线下进行,麻醉状态下把这种高危患者转运到ERCP室也会明显增加风险,这些都成为摆在医生和家属面前的重重困难。

经过与秦元旭和家属反复沟通,常廷民决定大胆一试——在无X线下盲取。不使用X线怎样确定导管是否准确进入胆管呢?答案是通过从导管回抽出胆汁来确定,让人激动的是这一步居然成功了!

秦元旭主任镇静地麻醉、柴学岗护士从容缓慢地回抽胆汁。

留置导丝在胆管内

第二步是十二指肠乳肌切开术(简称EST),这也是最容易出现出血和穿孔的一步,因为正常情况做EST为减小出血、穿孔风险是在乳头的11—12点方向切开乳头的,而毕Ⅱ式正好相反是在5-6点方向切开乳头的,毕竟这种反方向EST 还是第一次开展,这样也会造成出血、穿孔风险的增加,憩室内小乳头,加之十二指肠蠕动比较频繁,取石更是难上加难,风险也明显增加,经过小心谨慎的EST,成功地在5-6点方向做了一个小切开;

库克反向乳头切开刀在EST

第三步是十二指肠乳肌和胆总管扩张术,在导丝引导下在胆管内置入直径1.8cm的球囊扩张导管,扩张3-5分钟,也很顺利;

球囊扩张导管扩张

第四步也是最关键的一步---取石,因为在前三步的操作过程中,结石很可能会移位,能否取出来?能否取净?大家都替常廷民和患者捏着一把汗,常廷民用一个直径1.5cm的取石球囊小心翼翼地沿导丝置入胆管内,并且尽可能将取石球囊插的深一些,这样才有可能将取石球囊置入结石上方,取石才有可能成功,球囊充气,然后缓慢往回拉,激动人心的时刻到了——2块黄褐色较大结石居然一起被拉出来了,取出的两枚结石竟有1.2x1.0cm、1.5x1.2cm之大,大家真是兴奋不已,欢声雷动

取石球囊将2块结石顺利取出

取石球囊

常廷民最后又顺利置入了鼻胆引流管,宣布手术结束,凭借麻醉师秦元旭高超的麻醉技术,在没进行气管插管的情况下整个麻醉过程也是安全的,整个手术只用了1个小时。

常廷民娴熟的技艺,手术全程未使用X射线,使病人原本多病的身体,免于遭受射线辐射ERCP业届内,用这项技术取石实属不多见。术后患者及家属对常廷民精湛的技艺和时时处处为病患着想的高尚医德由衷地感到敬佩和感谢!

术后经过一周左右的综合治疗,老人病情很快稳定下来,各项指标基本正常,目前已顺利转入介入科继续进行肝动脉栓塞化疗术。

                    编辑:段桂洪


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